2021年台州医疗卫生考试：护理学《医疗与护理文件》

医疗与护理文件是医院和患者重要的档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。其记录了患者疾病发生、诊断、治疗、发展及转归的全过程，也是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。因此，医疗和护理文件必须书写规范并妥善保管，以保证其正确性、完整性和原始性。目前全国各医院医疗与护理文件记录的方式不尽相同，但遵循的原则是一致的。现在的学习，也是为以后的工作打好基础喔。现在一起来学习吧!

一、医疗与护理文件的记录原则

及时、准确、完整、简要、清晰。那就要求医疗与护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、错记。如因抢救急重症患者未能及时记录的，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。记录的内容应使用医学术语和公认的缩写，字迹清楚，字体端正，保持表格整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化字。

二、医疗与护理文件的管理

1、各种记录保存期限

①体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，患者出院后送病案室长期保存。

②门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

③病区交班报告本由病区保存1年，以备需要时查阅。

2、患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构有权复印或复制患者的门(急)诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

3、病历排列顺序

①住院期间病历：首页为体温单(按时间先后倒排)，尾页为门诊和(或)急诊病历。

②出院(转院、死亡后)病历排列：首页为住院病历首页，尾页为体温单(按时间先后顺排)。

三、医疗与护理文件的书写

1、体温单

现在临床上基本都改成电子体温单了，所以对体温单的书写，大家可能在平时的工作中不太注意了，但是这里的出题点还是挺多的。

①口温以蓝点，腋温以蓝叉，肛温以蓝圈表示，物理或药物降温30分钟后，应重测体温，测量的体温以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连，下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。

②脉搏用红点，心率用红圈表示。

③导尿以“C”，尿失禁以“※”表示。例如:“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。

④未解大便以“0”，大便失禁以“※”，人工肛门以“☆”，灌肠以“E”表示。

2、医嘱单

①长期医嘱指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱。如一级护理、心内科护理常规、低盐饮食。当医生注明停止时间后医嘱失效。

②临时医嘱有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行(st)，通常只执行一次;有的需在限定时间内执行，如会诊、手术、检查、X线摄片及各项特殊检查等。另外，出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。

③长期备用医嘱(prn)：指有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。

④临时备用医嘱(sos)：指自医生开写医嘱起12小时内有效，必要时用，过期未执行则失效。如果未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。

⑤注意：医嘱必须经医生签名后方为有效。在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生下口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后应及时据实补写医嘱。处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。

3、病区交班报告

病区交班报告是由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病区的情况及患者病情的动态变化。一般考察其书写顺序。

先写离开病区的患者(出院、转出、死亡)，再写进入病区的患者(入院、转入)，最后写本班重点患者(手术、分娩、危重及有异常情况的患者)。同一栏内的内容，按床号先后顺序书写报告。

今天的学习内容到这里就结束了哟，祝大家考试顺利，取得好成绩。

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